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新冠肺炎 – 抗生素要不要用?怎么用?何時停?

發布:梅里埃診斷產品(上海)有限公司
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       抗菌藥物的合理使用,實現精準治療,越來越成為臨床的迫切需求,包括此次新冠肺炎。

       輕癥 避免盲目或不恰當使用抗菌藥物

       2019年新型冠狀病毒疾病是由新型冠狀病毒引起的以肺部炎性病變為主的疾病。在國家衛生健康委員會陸續發布的《新冠肺炎診療方案》中,均提到了“避免盲目或不恰當使用抗菌藥物”。

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- 新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(第七版)

       而關于如何恰當地使用抗菌藥物,最新出版的《新型冠狀病毒肺炎臨床實用手冊》(如下簡稱《手冊》)也給出了更具體的使用原則:

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《新型冠狀病毒肺炎臨床實用手冊》中國協和醫科大學出版社主編 曹彬 翟介明

       《手冊》明確提出:應該動態監測細菌感染的指標,包括降鈣素原PCT,以指導臨床抗菌藥物的使用。

       疫情爆發早期,發表在《柳葉刀》的《中國武漢市2019年新型冠狀病毒感染患者的臨床特征》顯示:在2020年1月2日前最先確診的41名患者中,多數患者入院時血清降鈣素原水平正常,在四名發生繼發感染的ICU患者中,其中三名降鈣素原水平高于0.5%。

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       降鈣素原(PCT)作為診斷標志物,在遇到細菌病原體時,在上皮細胞中表達上升,一旦細菌感染得到控制,水平降低。另一方面,PCT在病毒感染時水平下降,因此降鈣素原水平可以提示臨床感染病原體為細菌或者病毒。對于單純的病毒感染,濫用抗生素不但無效,而且短期會增加患者抗生素暴露,增加抗生素相關的毒副作用(包括腸道菌群紊亂及艱難梭菌感染),長期導致多重耐藥病原體的增加。

       因此針對新冠病毒的用藥建議,《新冠診療方案》和《手冊》均提到了應基于降鈣素原檢測結果,以避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。

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- 新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(第七版)

       對于輕癥患者,《2019年PCT指導抗生素應用國際專家共識》以及《2020年PCT指導抗生素應用亞太專家共識》明確提出:首先,應依據臨床標準和細菌感染的概率將患者分層(感染不確定和高度懷疑細菌感染)。在非重癥且細菌感染可能性低的患者中,低PCT水平不推薦應用抗生素。

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真實案例


       ①湖南高中电梯视频1月22日 – 12歲患兒隨父母于1月22日由湖北老家自駕返回廣州。

       ②月26日 - 與父親一同出現發熱、少量流涕癥狀。

       ③1月27、28日 - 根據兩次取咽拭子結果,患兒及其父母新型冠狀病毒檢測均為陽性。

       ④1月28日 - 由外院轉入廣州市婦女兒童醫療中心,入院診斷“新型冠狀病毒感染”。

       ⑤1月29日 - 該院根據大小便分析、生化、輸血四項、凝血四項結果未見異常,胸片提示肺部感染,修正診斷為“病毒性肺炎,冠狀病毒感染”,給予一級護理、單間隔離。

       ⑥入院治療9天后,連續兩次新型冠狀病原核酸檢測陰性,肺部CT復查影像無明顯異常。經專家組評估,已符合治愈標準。

湖南高中电梯视频       ⑦2月6日 – 患兒正式出院。這也是廣州首例治愈出院的兒童感染者。

       在治療中,針對是否使用抗生素的問題,該院邀請了省、市專家組3次會診,專家建議對患兒盡量少用或不用抗生素。在對患兒的治療中,沒有使用抗生素


       重癥合并膿毒癥 科學合理地使用抗生素

       根據中國疾病預防控制中心(CDC)數據,截止2020年3月10日,中國目前(非累計)新型冠狀病毒肺炎感染確診數為17778例,其中重癥4794例,目前重癥患者比例達到27%。重癥新型冠狀病毒肺炎患者病情重,進展快,并發癥多,死亡率明顯高于輕癥患者,需要臨床重點關注和救治。

       重點關注重癥患者:

       ·重癥患者多在發病一周后出現呼吸困難,嚴重者快速出現急性呼吸窘迫綜合征,膿毒癥休克等臨床表現。

        ·在鐘南山院士等的文章中,重癥新型冠狀病毒肺炎患者發生膿毒癥休克的比例為6.4%,顯著高于輕癥患者。

        ·在曹彬教授等最早發表在Lancet上的文章中也顯示,41例住院患者中,6例(14.6%)發生休克。

        ·湖南高中电梯视频對于膿毒癥治療,科學合理地使用抗生素,是患者診治的關鍵環節。

湖南高中电梯视频       針對膿毒癥休克的處理,《手冊》明確提出了1. 抽取血培養以明確病原體;2. 使用合適的抗生素等幾個方面。

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       由中國藥學會制定的《新型冠狀病毒感染:醫院藥學工作指導與防控策略專家共識 第一版》中也提到了對于膿毒癥患者的抗菌藥物治療建議,即:在避免盲目或不恰當使用抗菌藥物的大前提下,對于考慮膿毒癥的患者,在初次評估 1 小時內給予經驗性抗菌治療。

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       同時,一旦開始經驗性抗菌治療以后,臨床需要一個可靠的指標來提示治療是否有效,以及何時應該停用抗生素。

       根據2019/2020年PCT指導抗生素應用國際/亞太專家共識,對于重癥患者進行經驗性抗生素治療時,需在6-24小時后復查PCT,以重新評估抗生素治療的必要性。當臨床狀況改善時,PCT水平顯示出持續下降(下降至≤0.5ng/ml或較峰值下降>80%),建議盡早停用抗生素。

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       2018年的一項研究表明:臨床應用PCT以輔助個性化治療決策,減少了抗生素暴露,降低了抗生素相關的副作用,降低了治療失敗的風險,從而降低了死亡率。

       基于大量的臨床證據,FDA自2017年起,開始批準PCT(僅限BRAHMS PCT)檢測可應用于急性呼吸道疾病和膿毒癥,以指導抗生素使用。

       需要注意的是:不論是十余年來臨床使用PCT鑒別細菌感染和非細菌感染,或是近三年來PCT用于指導抗生素應用,所有國內外指南,都是在使用BRAHMS PCT的大前提下制定的算法和臨界值。如使用非BRAHMS PCT,套用如上臨界值,在臨床使用將造成潛在風險。


參考文獻

1. Chaolin Huang, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. La-ncet. Published: January 24

湖南高中电梯视频2. 新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)

湖南高中电梯视频3. 新型冠狀病毒肺炎臨床實用手冊

4. 新型冠狀病毒感染:醫院藥學工作指導與防控策略專家共識

5. Schuetz P , Beishuizen A , Broyles M , et al. Procalcitonin (PCT)-guided antibiotic stewardship: an internatio-nal experts consensus on optimized clinical use[J]. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, 2019.

6. Lee CC, Kwa ALH,et al.Procalcitonin (PCT)-guided antibiotic stewardship in Asia-Pacific countries: adaptatio-n based on an expert consensus meeting.Clin Chem Lab Med. 2020 Jan 13. doi: 10.1515/cclm-2019-1122

7. Schuetz P, Wirz Y, Mueller B. Reassessment of a meta-analysisof procalcitonin-guided antibiotic therapy fo-r lower respiratory tract infections – authors’ reply. Lancet Infect Dis 2018;18:141.

8. Schuetz P, Wirz Y, Sager R, Christ-Crain M, Stolz D, Tamm M, et al. Procalcitonin to initiate or discontinue a-ntibiotics in acute respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2017;10:CD007498.

9. VIDAS BRAHMS PCT FDA 510(k) document 2017






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